11. számú melléklet
a 22/2006 (V.17.) EüM-FVM-KvVM rendelettel módosított 38/2003. (VII. 7.) ESzCsM-FVM-KvVM együttes rendelethez
Biocid hatóanyag bejelentő lapja
1. Bejelentő (cég)
Neve: ...............................................................................................................................
Telephely címe: ____ ........................................ Megye: ...........................................
Telefon: ................................... Fax: ......................................... E-mail: ........................
Felelős személy neve: ......................................................................................................
Elérhetőség címe: ............................................................................................................
Telefon: ................................... Fax: ......................................... E-mail: ........................
2. A biocid hatóanyag megnevezése: ..................................................................................
- ID szám: .......................................................................................................................
- EC szám: ......................................................................................................................
- CAS szám: ....................................................................................................................
- CA név: ........................................................................................................................
- EC név: .........................................................................................................................
- Molekula képlet ............................................................................................................
- Egyéb elnevezések .......................................................................................................
- Termék típus(ok) 5. számú melléklet szerinti besorolásának száma(i): .......................
Dátum: ...............................................
.........................................
aláírás
A bejelentéshez felbélyegzett, megcímzett borítékot kel mellékelni!
Igazolás
Bejelentés-azonosítási szám* ________
Bejelentő (cég)
Neve: ...................................................................................................................................
Telephely címe: ____ ........................................................... Megye:.............................
A bejelentést az ..................................................................................................... fogadta.
Dátum: ...............................................
.........................................
aláírás
|